惠州市人民政府關(guān)于印發(fā)《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的通知
惠府[2023]42號 2023-12-19
各縣、區(qū)人民政府,市政府各工作部門:
現(xiàn)將《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》印發(fā)給你們,請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的問題,請徑向市醫(yī)療保障局反映。
惠州市人民政府
2023年12月19日
惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法
第一章 總則
第一條 為進(jìn)一步完善我市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè),保障人民群眾的基本醫(yī)療,根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國軍人保險(xiǎn)法》和《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》及有關(guān)法律、法規(guī)和政策規(guī)定,結(jié)合我市實(shí)際,制定本辦法。
第二條 本辦法所稱社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱基本醫(yī)保)包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與職工生育保險(xiǎn)合并實(shí)施,以下簡稱職工醫(yī)保)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含城鄉(xiāng)居民生育保障,以下簡稱居民醫(yī)保)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助和大病保險(xiǎn);踞t(yī)保實(shí)行市級統(tǒng)籌,由市人民政府負(fù)責(zé)組織實(shí)施,執(zhí)行統(tǒng)一制度、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一管理。
第三條 各級人民政府應(yīng)組織轄區(qū)單位和個(gè)人依照本辦法參加基本醫(yī)保,確保人人享有基本醫(yī)療保障;保證基本醫(yī);(以下簡稱醫(yī)保基金)的征集和基本醫(yī)保待遇(以下簡稱醫(yī)保待遇)給付。醫(yī)保基金不足支付時(shí),由市、縣(區(qū))人民政府統(tǒng)籌解決。
市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)全市基本醫(yī)保政策的擬定、組織實(shí)施和監(jiān)督管理。各級醫(yī)療保障行政部門按照屬地管理原則,負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)保管理工作。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦基本醫(yī)保相關(guān)事務(wù)。
市、縣(區(qū))衛(wèi)生健康、市場監(jiān)督管理部門應(yīng)配合基本醫(yī)保制度改革,同步推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生從業(yè)人員職業(yè)道德教育,規(guī)范醫(yī)療和經(jīng)營行為,滿足參保人基本醫(yī)療服務(wù)需求。
市、縣(區(qū))稅務(wù)部門負(fù)責(zé)職工醫(yī)保費(fèi)的全責(zé)征收,并按照社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)統(tǒng)一征收模式做好居民醫(yī)保費(fèi)的征收。
市、縣(區(qū))教育、公安、民政、財(cái)政、人力資源社會(huì)保障、退役軍人事務(wù)、審計(jì)、政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)管理、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門,按照各自職責(zé),做好基本醫(yī)保管理、監(jiān)督工作。
第四條 市、縣(區(qū))社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)應(yīng)設(shè)立基本醫(yī)保監(jiān)督檢查小組,負(fù)責(zé)指導(dǎo)、協(xié)調(diào)和監(jiān)督當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保工作。
第五條 醫(yī);鸺捌涫找、醫(yī)保待遇按國家規(guī)定免征稅費(fèi)。
第六條 基本醫(yī)保實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店(以下簡稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu))管理制度。
第二章 基本醫(yī)保參保
第七條 參加基本醫(yī)保的人員統(tǒng)稱為參保人,其中參加職工醫(yī)保的統(tǒng)稱為參保職工、參加居民醫(yī)保的統(tǒng)稱為參保居民。
第八條 以下單位和人員應(yīng)參加職工醫(yī)保:
(一)本市行政區(qū)域內(nèi)的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)組織、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個(gè)體工商戶等組織(以下簡稱用人單位)及其職工(含依法招用的外國人及港澳臺(tái)人員),包括有非軍籍職工的軍隊(duì)、武警部隊(duì)所屬用人單位及其非軍籍職工;
(二)領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員;
(三)因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的工傷職工(包括保留勞動(dòng)關(guān)系和辦理傷殘退休手續(xù)的人員,下同);
(四)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他單位和人員。
法定勞動(dòng)年齡內(nèi)的靈活就業(yè)人員,可按規(guī)定參加職工醫(yī)保。
第九條 以下人員可參加居民醫(yī)保:
(一)未參加職工醫(yī)保的本市戶籍居民;
(二)在本市各類全日制普通高等學(xué)校(含高職、民辦高校)、科研院所接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本?茖W(xué)生和研究生(含港、澳、臺(tái)、華僑學(xué)生,以下簡稱大學(xué)生),在中職技校(院,含民辦)接受全日制教育的學(xué)生,上述各類學(xué)生統(tǒng)稱為大中專學(xué)生;
(三)已參加本市職工醫(yī)保的在惠異地務(wù)工人員,隨其生活的學(xué)齡前子女,或在本市中小學(xué)、幼兒園就讀的子女;夫妻一方為本市戶籍并已參加本市職工醫(yī)保的,其非本市戶籍的子女可按此規(guī)定參加居民醫(yī)保;
(四)在本市辦理居住證的未就業(yè)居民,在本市居住且辦理港澳臺(tái)居民居住證的未就業(yè)港澳臺(tái)居民;
(五)其他符合國家、省有關(guān)文件規(guī)定的人員。
第三章 醫(yī);鹫骷
第十條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金(包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶)、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金(以下簡稱居民醫(yī);)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金和大病保險(xiǎn)基金遵循市級統(tǒng)一收支管理、統(tǒng)一財(cái)政專戶、分賬核算、分級負(fù)責(zé)的原則。
第十一條 醫(yī);鸬膩碓礊橛萌藛挝缓蛥⒈H死U納的醫(yī)保費(fèi)、各級財(cái)政補(bǔ)助資金、基金的利息收入、按規(guī)定收取的滯納金以及其他收入。
第十二條 職工醫(yī)保費(fèi)與生育保險(xiǎn)費(fèi)一并征收,統(tǒng)一管理。職工醫(yī)保費(fèi)是指用人單位和個(gè)人繳納的職工醫(yī)保、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助費(fèi)。
(一)職工醫(yī)保包括統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保(即統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合的職工醫(yī)保)和單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保(即單獨(dú)建立統(tǒng)籌基金的職工醫(yī)保)。
職工醫(yī)保用人單位繳費(fèi)基數(shù)為本單位職工月繳費(fèi)工資總額,職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)為本人月工資收入;靈活就業(yè)人員繳費(fèi)基數(shù)為個(gè)人申報(bào)的月工資收入。繳費(fèi)基數(shù)低于全市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資(以全市城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員平均工資和城鎮(zhèn)私營單位就業(yè)人員平均工資加權(quán)計(jì)算)60%的,按全市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資60%計(jì)征(簡稱職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)下限);繳費(fèi)基數(shù)高于全市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資300%的,按全市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資300%計(jì)征(簡稱職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)上限),高出部分不計(jì)征職工醫(yī)保費(fèi)。
參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保的,用人單位按本單位職工月繳費(fèi)工資總額的5.6%(其中包含生育保險(xiǎn)費(fèi)率0.5%)逐月繳納,職工個(gè)人按本人月工資收入的2%逐月繳納。個(gè)人繳費(fèi)部分由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。
參加單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保的,用人單位按本單位職工月繳費(fèi)工資總額的4%(其中包含生育保險(xiǎn)費(fèi)率0.5%)逐月繳納。
達(dá)到法定退休年齡未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的人員、領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員、因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的工傷職工繳費(fèi)按國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,其他特殊人群繳費(fèi)從其規(guī)定。
(二)參加職工醫(yī)保的,必須參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助,職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助費(fèi)由用人單位按全市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的0.1%逐月繳納。
(三)靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)由個(gè)人負(fù)責(zé)。
(四)無須繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)人員范圍按《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》執(zhí)行。
第十三條 企業(yè)參加本市職工醫(yī)保后,可按規(guī)定建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),用于本單位參保人員的醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在職工工資總額4%以內(nèi)的部分,可從成本中列支。
第十四條 居民醫(yī);鹩蓞⒈>用窭U納的居民醫(yī)保費(fèi)與各級政府財(cái)政補(bǔ)助組成。
第十五條 居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不低于國家和省規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。
由政府資助參加居民醫(yī)保的醫(yī)療救助對象及未納入醫(yī)療救助對象范圍的城鄉(xiāng)精神和智力殘疾人、其他類別一級或二級重度殘疾人,統(tǒng)稱為資助參保對象。資助參保對象個(gè)人繳費(fèi)部分由所在縣(區(qū))財(cái)政承擔(dān),其中醫(yī)療救助對象的個(gè)人繳費(fèi)部分由醫(yī)療救助基金承擔(dān)。
資助參保對象參加居民醫(yī)保時(shí),應(yīng)由其認(rèn)定部門組織參保;縣級民政、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門應(yīng)按時(shí)將所認(rèn)定的資助參保對象人員名冊提供給同級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。
城鄉(xiāng)居民應(yīng)按規(guī)定時(shí)間辦理下一年度居民醫(yī)保參保繳費(fèi)手續(xù)。符合中途參保條件的人員可在當(dāng)年醫(yī)保年度內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù),其中在7月1日至12月31日參保并繳納當(dāng)年度居民醫(yī)保費(fèi)的,需按居民醫(yī)保全額籌資標(biāo)準(zhǔn)繳納,當(dāng)年出生的新生兒、職工醫(yī)保轉(zhuǎn)居民醫(yī)保的人員、當(dāng)年退役的軍人(含人民武裝警察,下同)以及資助參保對象除外。
第十六條 各級財(cái)政對居民醫(yī)保的補(bǔ)助資金全部納入居民醫(yī)保基金。
市、縣(區(qū))財(cái)政補(bǔ)助居民醫(yī)保的標(biāo)準(zhǔn)按國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
惠城區(qū)居民參加居民醫(yī)保應(yīng)由惠城區(qū)財(cái)政承擔(dān)的補(bǔ)助資金,由市財(cái)政按每人每年5元的標(biāo)準(zhǔn)分擔(dān)。
第十七條 市、縣(區(qū))財(cái)政部門應(yīng)將本級財(cái)政承擔(dān)的居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助資金、資助參保對象參加基本醫(yī)保的資金納入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算。
市、縣(區(qū))財(cái)政承擔(dān)的居民醫(yī)保補(bǔ)助資金,應(yīng)在每年12月底前,按醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的本年度參加居民醫(yī)保人數(shù)和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn),一次性撥入市居民醫(yī);鹭(cái)政專戶。
資助參保對象參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分,由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在當(dāng)年的6月30日前向所在地財(cái)政部門申請,并直接劃入市居民醫(yī)保基金財(cái)政專戶;屬于醫(yī)療救助對象的,從醫(yī)療救助基金中劃撥。
參保大中專學(xué)生參加居民醫(yī)保的財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按本市居民醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行;應(yīng)由市、縣(區(qū))財(cái)政承擔(dān)的部分按居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)。大學(xué)生日常醫(yī)療所需資金,繼續(xù)按高校隸屬關(guān)系,由同級財(cái)政予以補(bǔ)助。
第四章 醫(yī);鸸芾
第十八條 用人單位及其職工應(yīng)按時(shí)足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)(法律法規(guī)規(guī)章規(guī)定的緩繳、減免除外)。用人單位應(yīng)定期向職工公布職工醫(yī)保費(fèi)的繳納情況,接受工會(huì)組織和職工的監(jiān)督。
企業(yè)發(fā)生撤銷、吊銷、解散、合并、分立、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包等情況時(shí),按法律法規(guī)規(guī)定應(yīng)承擔(dān)其單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任的接收或承續(xù)經(jīng)營者,應(yīng)及時(shí)繳納職工醫(yī)保費(fèi)。破產(chǎn)企業(yè)應(yīng)按規(guī)定優(yōu)先清償欠繳的職工醫(yī)保費(fèi)。
破產(chǎn)、關(guān)閉的國有、縣級以上集體企業(yè)為距法定退休年齡5年以內(nèi)(含5年)的職工一次性繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí),以全市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資(以每年遞增10%計(jì)算)為基數(shù),按5.7%的繳費(fèi)比例(含職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助)、個(gè)人按2%的比例繳至法定退休年齡;達(dá)到法定退休年齡后,達(dá)不到規(guī)定繳費(fèi)年限的,由個(gè)人按規(guī)定繳至規(guī)定年限。
第十九條 用人單位繳納的職工醫(yī)保費(fèi)按下列渠道列支:機(jī)關(guān)和財(cái)政全額撥款的事業(yè)單位列入地方財(cái)政預(yù)算安排;其他事業(yè)單位和社會(huì)團(tuán)體按原資金渠道解決;企業(yè)從成本中列支。
參保人個(gè)人繳納的職工醫(yī)保費(fèi)不計(jì)征個(gè)人所得稅。
第二十條 用人單位未按規(guī)定足額繳納和代扣代繳職工醫(yī)保費(fèi)的,由稅務(wù)部門責(zé)令限期繳納或補(bǔ)足;用人單位逾期仍未繳納或補(bǔ)足的,由有關(guān)部門依法處理。
用人單位未按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費(fèi)的,未繳費(fèi)期間所屬職工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,由用人單位按本辦法的相關(guān)規(guī)定承擔(dān)(靈活就業(yè)人員由個(gè)人承擔(dān))。
第二十一條 大病保險(xiǎn)基金從職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金和居民醫(yī);饸v年結(jié)余劃入。
第二十二條 醫(yī);鸺{入市財(cái)政專戶管理,專款專用,任何單位和個(gè)人不得擠占挪用,不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。
醫(yī);鸢磭乙(guī)定利率計(jì)算利息。
第二十三條 各縣(區(qū))政府應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)保基金收支的監(jiān)督管理,完成市下達(dá)的基本醫(yī)保參保和醫(yī)保費(fèi)征收任務(wù),確保醫(yī);鹗罩胶。
如縣(區(qū))完成當(dāng)年征收任務(wù)后醫(yī)保基金出現(xiàn)收不抵支,由醫(yī)保基金統(tǒng)籌解決。如縣(區(qū))未完成當(dāng)年征收任務(wù)導(dǎo)致醫(yī)保基金出現(xiàn)收不抵支,由縣(區(qū))財(cái)政負(fù)擔(dān)。
第二十四條 市、縣(區(qū))醫(yī)療保障部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按職責(zé)加強(qiáng)對醫(yī)保基金收支情況的監(jiān)督,建立健全醫(yī);鸬念A(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度;市財(cái)政部門負(fù)責(zé)醫(yī);鹭(cái)政專戶的管理;市、縣(區(qū))審計(jì)部門依法對醫(yī);疬M(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。
第五章 附則
第二十五條 參保職工達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)年限和本市實(shí)際繳費(fèi)年限符合規(guī)定的,次月起用人單位和個(gè)人不再繳納職工醫(yī)保費(fèi),個(gè)人按規(guī)定享受醫(yī)保待遇。按規(guī)定轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系的,參保人在本市行政區(qū)域外參加職工醫(yī)保的繳費(fèi)年限合并計(jì)算為累計(jì)繳費(fèi)年限。軍人服現(xiàn)役年限視同職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限,與入伍前和退出現(xiàn)役后參加職工醫(yī)保的繳費(fèi)年限合并計(jì)算為累計(jì)繳費(fèi)年限和本市實(shí)際繳費(fèi)年限。
第二十六條 參保人醫(yī)保待遇支出按規(guī)定從醫(yī)保基金列支。
第二十七條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥發(fā)生的由醫(yī);鹬Ц兜馁M(fèi)用,由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算,具體辦法由市醫(yī)療保障部門會(huì)同市財(cái)政、衛(wèi)生健康部門另行制定。
第二十八條 離休人員的醫(yī)療待遇不變,醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決,支付確有困難的由當(dāng)?shù)卣鉀Q。領(lǐng)取撫恤定期補(bǔ)助的優(yōu)撫對象的醫(yī)療保障辦法按國家、省、市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十九條 相關(guān)部門應(yīng)按職責(zé)加強(qiáng)對用人單位和個(gè)人遵守醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)情況的監(jiān)督檢查,加強(qiáng)對醫(yī);鹫骷、使用的監(jiān)督管理工作。用人單位、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人、工作人員發(fā)生違反醫(yī)保規(guī)定行為的,由相關(guān)部門依法處理。
第三十條 大病保險(xiǎn)的具體承辦方式,由市政府另行規(guī)定。
第三十一條 市醫(yī)療保障、財(cái)政部門可根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展情況及國家、省、市相關(guān)要求,按照規(guī)定程序,進(jìn)一步完善籌資分擔(dān)、調(diào)整機(jī)制以及待遇保障機(jī)制。市醫(yī)療保障部門應(yīng)根據(jù)本辦法和國家、省的要求會(huì)同相關(guān)部門制定并完善相應(yīng)的待遇保障、醫(yī)藥服務(wù)、基金監(jiān)督、經(jīng)辦服務(wù)、醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格以及藥品和醫(yī)用耗材采購等政策性文件及經(jīng)辦流程和服務(wù)指南。
第三十二條 本辦法自2024年3月1日起執(zhí)行,有效期5年。《惠州市人民政府關(guān)于印發(fā)〈惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法〉的通知》(惠府〔2021〕1號)同時(shí)廢止。
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